Директору благодійного фонду «Хелпус»

Павловій Юлії Олександрівні

________________________________

(Ф.І.Б. того, хто звертається)

Паспортні дані:

Тел.

Адреса:

Заява

Я, ______________________________________, звертаюсь до БФ "Хелпус" з проханням надати благодійну допомогу на ______________ (вказати мету допомоги), а також розмістити прохання про допомогу (з фото та відео) на сайті www.helpus.org.ua та на сторінках фонду у соцмережах, а також у ЗМІ та зовнішній рекламі. Надаю копії медичних документів, рахунків та фотографії та даю згоду на обробку персональних даних.

Ознайомлений та згодний з правилами надання допомоги Фондом (збір коштів на рахунок фонду, надання допомоги у вигляді оплати медикаментів, лікування, обладнання в закладах традиційної доказової медицини). Зобов'язуюсь оперативно інформувати фонд, якщо потреба в допомозі зникла у зв'язку з отриманням допомоги з інших джерел, закінчення лікування та інших причин.

___________ __________

(дата ) (подпис)

(заяву можна роздрукувати, внести в неї особові дані, підписи та вислати скан заяви на helpus@helpus.org.ua)