Про те, як змінювалися підходи до психіатричної допомоги в Україні, в чому полягає завдання судово-психіатричної експертизи, про італійський досвід реформування психіатрії розповідає Володимир ШУРДУК, лікар-психіатр, експерт судово-психіатричної експертизи з 23-річним стажем.

— Володимире Івановичу, cудово-психіатрична експертиза — це частина судмедекспертизи?

— У нашій країні є дві різні медичні експертизи — судмедекспертиза і судпсихекспертиза зі схожим правовим статусом. Відрізняються вони об'єктом дослідження. Судові медики займаються дослідженням трупа, живих потерпілих і речових доказів біологічного походження. Їхня робота подібна до роботи криміналістів. Робота судових психіатрів не настільки матеріальна, об'єкт їхнього дослідження дуже специфічний і називається химерно: психічний стан людини відповідно до норм кримінального та цивільного права. Всупереч усталеним у народі уявленням, експертиза може застосовуватися не тільки до обвинуваченого або підозрюваного, а й до потерпілого, і до свідка. І питання не тільки в діагнозі і визначенні осудності. Якщо йдеться про обвинуваченого, то так, визначається — чи хворіла людина у вказаний період часу, чи могла відповідати за свої дії та керувати ними. Від цього докорінно залежить доля людини: чи відбуватиме вона покарання, чи ні. Якщо людина неосудна, не відповідає за свої дії, вона звільняється від покарання.

— Але ж її не відпускають на свободу?

— До такої людини застосовують примусові заходи медичного характеру. Це не є видом покарання, це медичні заходи, хоч і здійснюються примусово. У нас зараз є лікарні із суворим, посиленим і звичайним наглядом. Існує і можливість амбулаторного лікування. Зрозуміло, що соціально небезпечний хворий, який вчинив злочин, потрапляє до лікарні або у відділення із суворим наглядом.

— А що є метою дослідження під час експертизи потерпілого або свідка?

— Щодо потерпілого або свідка, то в судово-психіатричній експертизі питання про осудність не вирішується. Мова йде про те, чи могла людина в період часу, який цікавить слідство або суд, правильно сприймати факти, що мають значення, чи могла вона чинити опір за своїм психічним станом. До слова, ми часто чуємо, як люди не до речі використовують російські слова «вменяемый», «невменяемый», що означає українською осудний і неосудний. Насправді ці терміни відносяться суто до кримінального права. Осудність — це здатність людини усвідомлювати суспільну небезпеку свого діяння. Немає кримінально караного діяння, немає й осудності-неосудності. Мене як психіатра взагалі чіпляє, коли люди розкидаються словами, що мають у моїй професії конкретний зміст, наприклад, обзивають один одного ідіотами, дебілами та кретинами. Не розумію і ніколи не зрозумію, чому назви важких захворювань мають використовуватися як образи.

— Де зараз проводять судово-психіатричну експертизу?

— Існують спеціалізовані відділення при психіатричних лікарнях, де експертами працюють психіатри, а віднедавна ще й психологи. Але в Україні є й дві самостійні установи, в яких проводять судово-психіатричну експертизу. Після прийняття закону про судові експертизи у 1994 році відділення судово-психіатричної експертизи виділилося зі складу Київської міської психіатричної лікарні ім. Павлова і стало першим самостійним Центром судово-психіатричної експертизи. Другий такий центр з'явився в 2000-х роках у Донецьку, виділившись з обласної психіатричної лікарні.

— Ви починали працювати ще в радянський час. Можете стверджувати щиро, що нині підходи до надання психіатричної допомоги суттєво змінилися?

— Те, що було з нашою психіатрією, зокрема з судовою психіатрією, відбувалося у мене на очах і змінювалося, наче калейдоскоп. Мені складно оцінювати, на якій стадії розвитку зараз перебуває наша психіатрична наука.

Я прийшов з радянського медичного вишу, з радянської психіатричної школи. Почав працювати в другій половині 80-х, коли вже добігало кінця протистояння Сходу і Заходу. Захід інкримінував Радянському Союзу і радянській психіатрії порушення прав людини в цій галузі.. Ми прийшли на цій хвилі в професію, маючи намір щось змінити, гуманізувати. І... потрапили під роздачу. Ви, напевно, пам'ятаєте, що Захід звинувачував радянську психіатрію в тому, що її використовують у політичних цілях, називав каральною. І, звичайно ж, небезпідставно. Такі факти були. І ось почався період перебудови і гласності. Я був молодим лікарем, коли до нас у лікарню ім. Павлова почали приїжджати міжнародні комісії, вони ходили по відділеннях, шукали інакомислячих. До мого відділення регулярно навідувалися, перевіряли, хто перебуває в нас на експертизі. Шукали камери тортур, ізолятори, підвали, засоби іммобілізації, зв'язування. Звичайно, було прикро. Але це пішло нам на користь: у 90-х роках почалася робота над удосконаленням системи психіатричної допомоги, створенням нових законів.

Наш закон про психіатричну допомогу був написаний дуже шанованими психіатрами, які заклали в нього найбільш прогресивні норми, що існують у цивілізованих країнах. Головне досягнення цього закону — те, що в ньому прописана найважливіша норма — підстави для примусової госпіталізації. Їх тільки дві: якщо людина небезпечна для себе або оточуючих; і якщо вона не в змозі самостійно задовольняти свої основні життєві потреби і без допомоги може померти. Після того, як людину доставили в стаціонар, її має оглянути консиліум, винести рішення про доцільність госпіталізації, а потім представник лікувального закладу зобов'язаний звернутися до суду із заявою. Це все повинно бути зроблене протягом доби. І тільки після рішення суду можна приступати до лікування.

— Тобто Захід нам допоміг...

— Захід сам перехворів тією ж хворобою — порушенням прав людини в галузі психіатрії. Це було за 10-20 років до того, як звинувачувати в цьому почали нас. Класична ілюстрація — роман Кена Кізі «Політ над гніздом зозулі» і знаменитий однойменний фільм з Джеком Ніколсоном. Це 70-ті роки — болючі уколи, гамівні сорочки, повсюдне застосування шокової терапії (електросудорожної, інсулінової), лоботомія. Реальні факти зловживань при наданні психіатричної допомоги, в тому числі такі, як описані в цій книзі, змусили Америку замислитися над проблемою порушення прав людини при наданні психіатричної допомоги.

На Заході було дуже багато дискусій з цього приводу і здійснено дуже багато змін. Прикладом може послужити Італія, де було реалізовано психіатричну реформу. Там від 1978 року діє так званий закон Базальї. Франко Базалья, головний лікар психіатричної лікарні в Трієсті в 70-ті роки, почав вести боротьбу за гуманізацію психіатрії та соціалізацію душевнохворих. У 1971 році, коли він прийшов працювати в цю лікарню, в стаціонарі лежало близько 1200 осіб, з яких 840 утримувалися примусово. Базалья підключив до своєї боротьби ліворадикальних політиків. У результаті було прийнято закон про амбулаторну психіатричну допомогу й соціалізацію людей з психічними захворюваннями. Через 20 років усі державні психіатричні лікарні в Італії (86 стаціонарів) було ліквідовано. Хворі стали лікуватися амбулаторно.

До реформи в Італії діяв закон про психіатричну допомогу, прийнятий ще в 1904 році. У ньому психічнохворі визначені як особи, що представляють небезпеку для себе й оточуючих; які поводяться непристойно і можуть влаштувати громадський скандал. Тому їх наказувалося локалізувати в психіатричних лікарнях. Багато хворих, абсолютно безпечні, проводили за ґратами психлікарень усе своє життя. Закон Базальї відмовився від прирівнювання психічного захворювання до соціальної небезпеки і повернув психічно хворим усі громадянські права і свободи.

Будівництво нових психіатричних лікарень було законодавчо заборонено, старі занепадали, руйнувалися, порожніли. Дотепер в Італії залишилися напівзруйновані корпуси лікарень, немов декорації до фільмів жахів.

— Але людей якось лікують?

— Замість психлікарень створено територіальні департаменти психіатричної допомоги, куди і звертаються хворі. У кожному департаменті — чотири цілодобових центри психічного здоров'я і 10 ліжок цілодобового перебування. У штаті департаменту не тільки чотири лікаря-психіатра, але й психолог, соціальні працівники. У кожному такому департаменті працює по 20 медсестер, які мають розширені повноваження.

— А як же лікують хворих у стані гострого психозу?

— У законі Базальї немає поняття «примусова госпіталізація». У стані гострого психозу хворий поміщається на два тижні в психіатричне відділення звичайної клініки соматичного профілю. Через два тижні пацієнта виписують і передають департаменту психіатричної допомоги (ось для чого 10 ліжок). Людина може відмовитися від подальшого перебування в медустанові, тоді бригада медиків надаватиме їй цілодобову допомогу вдома, поки вона не вийде зі стану загострення.

У тому разі, якщо від душевнохворого відмовляються рідні, департамент пропонує йому проживання в спеціальних будинках або квартирах, «комунах» (по 10–15 осіб) і «апартаментах» (по 2–3 людини). Там хворі ведуть спільне господарство під наглядом лікарів, медсестер і психологів. Іноді пацієнтів беруть у сім'ї на постійне проживання, за це держава виплачує непогану субсидію. Скасовано і трудотерапію. Соціальна реабілітація хворих відбувається за рахунок роботи за трудовим договором. Хворі проходять професійне навчання, працюють і отримують за це гроші.

— Це дуже гуманно.

— Це найбільш ліберальний закон у світі. І найбільш критикований. Він викликає величезну кількість дискусій у фахівців. Багато психіатрів вважають Базалью антипсихіатром і кажуть, що Італія вирішила проблему психіатрії, заплющивши на неї очі. Італійська психіатрична реформа, за всієї її очевидної гуманності, має і зворотній бік: там немає поняття неосудності. Психічно хворий, людина, що практично не відповідає за свої дії, вчинивши злочин, відповідає за нього за всією суворістю закону, як і будь-який інший громадянин. Тобто сідає у в'язницю. Правда, утримують таких злочинців не разом з іншими ув'язненими, а в окремому блоці, де й лікують. Прикметно, що термін перебування такого злочинця у в'язниці не обумовлюється у вироку. Людина сидить у в'язниці «до одужання», фактично може просидіти за ґратами все життя. На Заході було дуже багато дискусій з цього приводу, і вони тривають.

— А тепер усе ж повернімося на рідну землю. Реальний випадок: в одному під'їзді з моїми родичами жила самотня літня жінка з психічним розладом. Від неї страждали всі сусіди: то потоп влаштує, то пожежу, складувала в під'їзді сміття і помиї з довколишніх баків. До того ж вона потерпала від галюцинацій та манії переслідування, часто бувала агресивною. Аби уникнути неприємностей, ЖЕК відрізав їй воду і газ. Соціальних працівників вона не пускала в дім, а сусідки, з якими вона раніше дружила, підгодовували її, приносили воду...

— Хочете я продовжу? Всім було абсолютно зрозуміло, що людина хвора, вона потребує лікування і догляду. Але спроби сусідів госпіталізувати її завершувалися нічим. Зверталися до дільничного міліціонера, викликали дільничного психіатра, приїжджала карета швидкої допомоги і... повертала назад. Сусідам пояснювали, що підстав для примусової госпіталізації немає. Так було чи не так?

— Точнісінько так. А хіба законних підстав не було? Людина реально не могла самостійно себе обслуговувати, її дії становили загрозу для оточуючих.

— Звичайно, були підстави. Але, якщо чесно, психіатри після введення нового закону були дуже налякані цією нормою про примусову госпіталізацію. Боялися її порушити. Воліли говорити, що немає підстав. Адже, якщо її забрати до лікарні, це ж треба одразу звертатися до суду, морочитися з нею. Ніхто за нею не прийде, не забере. Не заплатить зрештою. А метушні з нею буде більше, ніж із будь-ким, починаючи з приймального відділення, адже для початку її потрібно хоча б відмити. Потім треба було б вирішувати соціальні питання — про інвалідність, направлення до інтернату і т. д. Це ж величезний комплекс соціально-захисних заходів. Просто не хотіли мати зайвого клопоту...

— У цьому випадку обійшлося, ця бабуся з сусідами лаялася, але ні за ким із сокирою не бігала. Але скільки страшних випадків було. Ось, наприклад, в Одесі психічнохвора жінка зарізала сусідську дитину.

— У нашому суспільстві ставлення до психічно хворих і до людей, які надають їм допомогу, м'яко кажучи, складне. Потрапляє в ефір інформація про трагедію в Запоріжжі: психічно хворий зарізав фельдшера швидкої допомоги, вагітну жінку. Це не може не викликати обурення, громадськість розгнівана: де були психіатри? На цьому тлі в інтернеті з'являється величезна кількість коментарів, спрямованих проти всіх психічно хворих, аж до таких: треба, як Гітлер, усіх божевільних знищити.

Паралельно журналісти вишукують смажені факти, розповідають історію про те, як негідник-брат через спадщину помістив свою здорову сестру до психлікарні, а потім і в психоневрологічний інтернат. Цю дівчину в гамівній сорочці показували по телевізору, по кількох центральних каналах, називали її ім'я. Влаштували ток-шоу. Сусідів, які говорили, що дівчинка хвора, що вона й місяця не зможе самостійно прожити, публіка затюкувала, а медики були настільки розгублені, що виразно викласти свою позицію не могли. Ще б пак, їх уже в пресі затаврували, назвали перевертнями в білих халатах.

У мене з цього приводу є своя думка. Я неодноразово бачив цю дівчинку: в лікарні, в інтернаті, на експертизі. Можу сказати однозначно: ця дівчинка хвора. І цю нещасну хвору демонструють публіці, полощуть її ім'я, смакують подробиці ситуації... Хіба так можна? Її оглядала і діагностувала велика кількість різних психіатрів. Усі дійшли висновку, що вона хвора. Але, мабуть, обивателеві видніше. Тепер, в епоху інтернету всі стали великими фахівцями в галузі психіатрії та психології.

— Хочете сказати, що нині здорового до психлікарні не запроторять?

— Ну чому ж, буває всяке. Взяти хоча б недавній випадок у Запоріжжі, коли сімдесятирічну активістку Раїсу Радченко піддали примусовій госпіталізації. Завдяки громадському резонансу вона все ж опинилася на волі. Жінка, колишній проректор вишу, а нині голова будинкового комітету, критикувала місцеву владу за проблеми в ЖКГ. За свою доповідь про проблеми та перспективи розвитку житлово-комунального господарства вона отримала нагороду Запорізької державної інженерної академії. Написала вона і законопроект, покликаний реформувати ЖКГ, відправила його у профільне міністерство. Будучи головою будинкового комітету, вона вступала в конфлікти: то з двірниками, які погано прибирали прибудинкову територію, то з підприємствами, які займають перший поверх будівлі. Власне, ці конфлікти і стали формальним приводом для визнання жінки психічнохворою, а головне — для примусової госпіталізації.

Якось липневого ранку до неї в квартиру прийшли троє чоловіків у цивільному і наказали їхати з ними, мотивуючи це постановою Ленінського райсуду. Вона, природно, відмовилася будь-куди їхати, зачинила двері перед носом незрозумілих «гостей», але вирішила все ж таки з'ясувати, в чому річ. Прийшла до райсуду за роз'ясненнями, де її тут же схопили співробітники міліції. Скрутили її дочку та п'ятирічного онука, щоб не заважали «госпіталізувати» бабусю. Міліціонери передали Раїсу Радченко санітарам, які відвезли її в психіатричну лікарню. Там вона два тижні отримувала психотропні препарати. Тримали б і довше, якби не втрутилася громадськість, підключивши ЗМІ, міжнародні правозахисні організації, уповноваженого з прав людини.

Місцевим психіатрам здалося симптоматичним, що літня жінка вважає себе представником громадськості будинку і що вона «детально описує, яка реформа має бути проведена в ЖКГ», а отже «переоцінює свої можливості», «некритична до своєї хвороби». Апеляційний суд м. Запоріжжя розглянув цю справу і скасував рішення Ленінського районного суду про примусову госпіталізацію.

— У мене є знайомі психіатри, які, діставши відповідну освіту і пропрацювавши кілька років, вигоряли, йшли з професії. Знайома судово-психіатричний експерт скаржилася на постійну дисфорію, яка дедалі більше нагадувала депресію. Це плата за професію?

— Мої близькі друзі-колеги, люди з великою душею і відкритим серцем, вже, на жаль, пішли з життя. Я вже близько року не працюю експертом. Всі, хто працює в цій сфері, та й у будь-якій серйозній медицині, де мова йде про життя людини, знають, що потрібно вміти вибудовувати психологічні захисти. Якщо ставитися до своєї професії з душею, не формально, вона не може не травмувати. Тому, якщо кишка тонка, краще в психіатрії не затримуватися. Або вчитися захищатися. Про це дуже мало говорять, але тут, як, утім, і в будь-якому іншому виді людської діяльності, «успішними» можуть стати або емоційно тупі, або байдужі, або спочатку орієнтовані не на надання допомоги, не на доведення істини (якщо мова йде про судових експертів), а зовсім на інші речі. Ось для таких ця професія може здаватися золотим дном. На превеликий жаль.

— Ну, якщо у професії виживають тільки такі, найкращими психіатрами повинні бути психопати, яким байдуже до чужого болю?

— Напевно, ні. Я все ж думаю, що лікар повинен бути чуйним, здатним до емпатії, розуміння чужих страждань. Але, як я вже говорив, він повинен вчитися захищатися. І можна років 20–25 протриматися. Можна з невеликими перервами, як я. Я свого часу пішов у викладацьку діяльність, читав курсантам Академії МВС курс судової психіатрії. Потім повернувся в професію. На моїй пам'яті було кілька чудових експертів. Вони вміли спілкуватися і зі злочинцями, і з потерпілими, і з душевнохворими. Підекспертні — запеклі рецидивісти, що вже неодноразово проходили огляд, сприймали їх «як рідних». Буває експерт, побачивши знайоме обличчя, дорікне: «Ну, що ж ти, Вася. Життя таке прекрасне, а ти більшу його частину проводиш за ґратами. Може, час щось змінити?» А той дивиться на лікаря і відповідає: «Лікарю, ну що ви мене лікуєте? Я нормально живу. Вкрав, погуляв, сів, звільнився. Знову вкрав, погуляв, сів, вийшов. Різноманітність. А у вас що? Коли не прийду, ви все в своєму кабінеті, сидите і сидите вже 30 років. У мене життя веселе, кипить, міняється. А ви щодня спілкуєтеся зі злочинцями, зіштовхуєтеся із чужими переживаннями. І при цьому думаєте, що живете повноцінним життям...»

— Володимире Івановичу, чому ви обрали саме судову психіатрію?

— Я дипломований лікар-психіатр, і я все ще практикую, це ж моя основна професія, моє покликання. Судові експерти зі своїми специфічними завданнями завжди належали до еліти психіатрії, до них було особливе ставлення. Я і мої колеги-однолітки потрапляли в судову психіатрію на хвилі романтики. Наші вчителі говорили, що основне завдання судової психіатрії в тому, щоб психічнохворого не було покарано і він не потрапив у місця позбавлення волі. Така висока, гуманна медична мета.